DEFINIÇÃO

Os cálculos renais, mais comumente conhecidos como pedras nos rins, são concreções formadas pela agregação de sais minerais presentes na urina. Uma pedra é dita renal quando se localiza na pelve renal ou em algum cálice renal. Sua ocorrência anual é de 120-140 casos para cada grupo de 100.000 pessoas e atinge mais frequentemente adultos na faixa dos 30 a 40 anos. As pedras têm diferentes composições, podendo ser compostas por sais de cálcio (tipo mais comum), ácido úrico, estruvita (magnésio + amônia+fosfato) ou cistina.

 

CAUSAS

Os rins funcionam como dois grandes filtros do sangue. Além de água para formar a urina, eles retêm diversos elementos, como cálcio, ácido úrico e oxalato. Quando essas moléculas aparecem em grande quantidade e há pouco líquido para dissolvê-las, surgem cristais ou agregados que se avolumam e viram os cálculos. A maioria dos casos de cálculo renal ocorre por falta de água para diluir a urina adequadamente. Porém, há um grupo de pacientes que mesmo bebendo bastante água ao longo do dia continua a formar pedras. São as pessoas com alterações na composição natural urina, apresentando excesso de sais minerais, em geral, excesso de cálcio. A quantidade de cálcio na urina é tão grande que mesmo com um boa ingestão de água este ainda consegue se precipitar.

 

Os fatores de risco para ocorrência da litíase urinária são os seguintes:

– Sexo masculino (ocorre 3x mais em homens, principalmente na faixa dos 40 anos)

– Histórico familiar

– Dietas ricas em sódio

– Excesso de alimentos ricos em cálcio e proteínas

– Pouco líquido na dieta

– Altas temperaturas (muita transpiração e falta de hidratação adequada deixam a urina mais concentrada, aumentando a aglomeração das partículas)

– Obesidade

– Hipertensão

– Predisposição genética

 

SINTOMAS

Vale ressaltar que o paciente com cálculo renal em geral não apresenta nenhum sintoma, convivendo anos com a pedra no interior do rim sem sentir qualquer tipo de dor. No entanto, se este cálculo impactar na saída do rim ou migrar para o ureter, levará ao quadro de dor aguda, causada pela obstrução e dilatação do sistema urinário.

 

Os principais sintomas associados ao quadro são os seguintes:

• Dor lombar variável e intensa, em cólica, que pode se irradiar para flanco, abdome inferior e região genital (até vulva ou testículo)
• Náuseas e vômitos são comuns
• Desejo aumentado de ir ao banheiro urinar mas não expelir muita urina
• Desejo de evacuar mas sem eliminar nada – pouco comum
• Ardência para urinar
• Sangue na urina.

 

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico se dá pelo quadro clínico do paciente, com dor de ocorrência aguda na região dos flancos. A presença de sangue na urina é achado frequente, e ocorre por lesão direta do cálculo no ureter. Exames complementares são necessários para estabelecimento de correto diagnóstico.

– Ultrassonografia: o exame ultrassonográfico tem um custo menor, porém, não apresenta precisão diagnóstica para a detecção de pedras nos rins.

– Tomografia Computadorizada: exame de escolha para o diagnóstico de litíase renal. Apesar de possuir custo mais elevado, este exame permite a perfeita visibilização do cálculo e apresenta, ainda, a vantagem de medir a densidade do cálculo (dureza) em unidades Hounsfield (UH), informação fundamental para a definição da conduta terapêutica.

 

TRATAMENTO

Cálculos renais localizados na pelve renal ou nos grupos caliciais médio e superior maiores do que 5 mm devem ser tratados. Quando não tratados podem migrar para o ureter, causar obstrução e conseqüente dilatação das vias urinárias e cólica renal. Em situações mais graves o paciente pode ter infecções do trato urinário, infecção generalizada através do sangue (septicemia) e até risco de vida. O tratamento varia de acordo com o paciente e com a localização e dureza da pedra, e pode consistir desde a administração de medicamentos,, procedimentos de quebra das pedras através da pele do paciente (litotripsia extracorpórea) até as intervenções cirúrgicas.

 

TRATAMENTO CLÍNICO

 

Cálculos renais

Quando o paciente tiver cálculo de ácido úrico, pode-se optar pela terapia medicamentosa por via oral para dissolução química da pedra. Cálculos menores do que 6mm podem ser expelidos sem tratamento específico, ressaltando que o paciente pode ter cólica renal durante a sua eliminação. Cálculos que não sejam de ácido úrico e maiores do que 6mm, devem ser tratados por método intervencionista.

 

Cálculos ureterais

Cálculos menores do que 10mm podem ser expelidos com a terapia expulsiva (uso de alfa-bloqueadores) desde que, durante este processo, o paciente tenha a dor controlada, a função renal sem alterações e não apresente nenhum sinal de infecção. Em qualquer uma dessas situações ou se os cálculos ureterais forem maiores que 10mm, o tratamento cirúrgico está indicado em caráter de urgência.

 

TRATAMENTO INTERVENCIONISTA

Cálculos renais

O tratamento do cálculo renal é dividido entre cálculos maiores do que 2 cm e menores do que 2cm, podendo estar localizados na pelve renal e/ou grupos caliciais superior, médio e inferior.

– Cálculos renais maiores do que 2cm: para este tipo de cálculo recomenda-se o tratamento cirúrgico de nefrolitotripsia percutânea, no qual insere-se um endoscópio através de pequena incisão na pele do paciente (vide esquema abaixo). Em casos específicos de cálculo em pelve renal dilatada, pode-se optar pela cirurgia de abertura da pelve (pielolitotomia laparoscópica).

 

Esquema representando a nefrolitotripsia percutânea, procedimento no qual insere-se endoscópio através de pequena incisão de pele, diretamente na região em que se encontra o cálculo.

 

– Cálculos renais menores do que 2cm: nestes casos, o tratamento de eleição é a ureterorrenoscopia flexível, realizada através da introdução de endoscópio fino e flexível pelo canal uretral. Os cálculos são fragmentados com auxílio de fibras de laser, e retirados com instrumentais específicos para apreensão dos fragmentos. A litotripsia extra-corpórea também pode ser considerada, em casos de cálculos de consistência macia.

 

 

 

Cálculos ureterais

 

A cirurgia consiste em quebrar o cálculo com o auxílio do laser dentro do ureter e retirar os pequenos fragmentos que restaram. Após o procedimento, usualmente posicionamos um catéter chamado de duplo J para que a inflamação do local da cirurgia não cause dor e mais desconforto no paciente. Alguns dias depois, é realizado um rápido procedimento apenas com sedação para retirada desse catéter.